В США начали вычислять тех, кто мошенничает с медстраховкой

В колледже Джон Мининьо играл в американский футбол на позиции защитника. После окончания учебного заведения он 18 лет работал адвокатом, защищая людей, пострадавших от медицинской системы. За эти годы он хорошо изучил, как устроено мошенничество в здравоохранении.

В США часть расходов на медицину финансируется через медицинскую программу Medicare. Каждый год государство расходует 600 миллиардов долларов на 54 миллиона человек, преимущественно, пожилых. По подсчетам государственных органов, в 2014 году 10% этих средств были похищены. С 2007-го 2300 клиник и частных практик оштрафовали за мошенничество; к ответственности привлечены 1800 человек — за необязательные операции, процедуры, которые на самом деле не оказывались, и т. п.

С таким количеством нарушений государство оказалось не способно справиться самостоятельно — бюджет не может оплачивать адвокатов по цене в тысячу долларов за час, как это делают большие медицинские организации.

Джон Мининьо рассудил, что на этом можно заработать. По американским законам, сотрудник может подать иск к работодателю, который, по его мнению, замешан в преступлении, и получить часть суммы, выигранную адвокатами. В отличии от сотрудников других контор, Мининьо не стал ждать, когда информаторы придут к нему — он начал сам их вычислять. Его разработчики создали базу данных из 70 тысяч сотрудников системы здравоохранения и, по открытым источникам, изучили их резюме.

Особое внимание они обращали на хорошо образованных медсестер, которые проработали на одном месте всего несколько месяцев — именно они, как правило, и становились информаторами. Коллеги Мининью рассуждали следующим образом: если медсестра так быстро уволилась, что-то заставило ее это сделать.

В США открыты данные по всем процедурам, которые предоставили пациентам клиники, финансируемые по программе Medicare. Компания Мининьо разработала программу для анализа этих данных. Алгоритм обращает внимание на необычные паттерны. Например, в снегопад число несрочных визитов к врачам должно снижаться, однако, в некоторых клиниках даже в метель предоставляется то же число процедур, что и обычно. Эта странность может служить поводом для начала расследования. Другая странность, на которую следует обращать внимание, — когда ко всем пациентам, вне зависимости от сложности операции, медсестры наносят одно и то же число визитов.

В 2012 году Джон Мининьо для проверки работы своего алгоритма подал в министерство юстиции первый иск к одной из клиник. Чтобы подготовить жалобу, Мининьо сначала нашел информатора — им оказался Алекс, работавший медбратом. Он рассказал, что в его больнице руководство заставляет персонал наносить пациентам одинаковое число визитов, рассчитанное на получение максимальной прибыли.

В результате, медсестры ходили к пациентам, которым это было не нужно, при этом не посещая чаще тех, кто нуждался в уходе.

В середине 2000-х в США действовало правило: за каждые девять визитов к пациенту клиника получала из бюджета 2200 долларов; если же число визитов составляло 10 и более, через Medicare выделяли еще 2200 долларов. В результате, распределение частоты визитов было ненормальным: персонал в пять раз чаще наносил по 10 визитов, чем по девять. Позднее правило изменилось — клиникам стали доплачивать уже за 14 посещений, и пик сразу же сместился к этой отметке.

Сейчас по иску Мининьо готовится досудебное соглашение.

Читайте также на ForumDaily:

Кто может получить «Медикэр» и «Медикэйд»

Медицинская страховка в США: с чего начать выбор

Владелица клиник в Нью-Йорке Валентина Коваленко заплатит $30 млн за мошенничество

По делу о мошенничестве русских во Флориде арестован хоккеист-миллионер

Заходите на страницу ForumDaily в «Фейсбуке», чтобы быть в курсе последних новостей и комментировать материалы.