Стоматологическая страховка в США: как она работает и почему вам могут выставить огромные счета, даже если у вас есть полис

Обычная медстраховка не включает в себя стоматологические услуги, поэтому многие отдельно покупают стоматологическую страховку. Но это не всегда хорошая идея. Дело в том, что стоматологическое страхование — это не совсем страхование, а скорее полуполезный дисконтный план на определенную сумму. И как только вы достигаете максимума этой суммы, то оказываетесь предоставлены сами себе, часто с долгами в сотни и тысячи долларов. Почему оно так работает и зачем так усложнять себе жизнь, рассказало издание Vox.

Фото: IStock

Стоматология — не здравоохранение

В сфере здравоохранения стоматология — это своего рода «пасынок». Американская медицинская система не считает стоматологическую помощь необходимой услугой, несмотря на огромное количество доказательств, связывающих здоровое состояние полости рта с благополучием всего остального организма, начиная от лучших результатов беременности и заканчивая здоровым сердцем. Но стоматология всегда была изолированной.

Стоматологическая страховка тоже была изолирована в своем маленьком, в основном нерегулируемом уголке. По данным Американской стоматологической ассоциации (ADA), треть взрослых в возрасте от 19 до 64 лет вообще не имеют никаких льгот. Для сравнения: всего 8,4% американцев не имеют медицинской страховки. Многие пациенты откладывают посещение стоматолога называя в качестве основной причины отказа от него стоимость услуг, в том числе и те, кто застрахован.

Даже если у вас есть стоматологические льготы, они зачастую не слишком выгодны. Страховщики могут покрыть 100% стоимости чистки или осмотра, но как только речь заходит о других, более сложных услугах, они начинают покрывать меньшую сумму, и пациенту приходится оплачивать часть или большую часть расходов. Максимальный годовой тариф составляет, например, от $1 000 до $2 000, после чего страховка ничего не покрывает.

«Если посмотреть на модель стоматологического страхования, то она не защищает пациента от финансового риска. Наоборот, — заметил Марко Вуйчич, главный экономист и вице-президент Института политики здравоохранения Американской стоматологической ассоциации. — Как только закончится льгота, $1400 или какая-либо другая, все это финансовое бремя ляжет на пациента. Таким образом, это защищает страховщика».

Например, вашему страховщику сказали, что он оплатит только 50% операции по шунтированию сердца и что он покрывает только $10 тыс. всех ваших медицинских услуг в год. В наше время это считалось бы неприемлемым. Но именно это произойдет, говорит Вуйчич, если мне понадобится коронка — моя страховка покроет половину, а всего за год выплатит только $1500. В прошлом году мой стоматолог напортачил с пломбой. Не прошло и нескольких минут, как я исчерпал свой лимит».

Все это не означает, что вы должны отказаться от стоматологической страховки и действовать самостоятельно. Страховщики часто могут предложить пациентам более выгодные цены на услуги, чем те, которые они могли бы получить самостоятельно, и помощь в размере $1500 долларов США на стоматологические расходы — это не пустяк.

Рот — не часть тела

Ваш рот — это, безусловно, часть вашего тела, но в Америке к нему относятся иначе.

Если отступить немного назад, то на протяжении многих веков стоматологией занимались парикмахеры-хирурги, что звучит примерно так: парень, который стриг вас, вырывал вам гнилой зуб (и делал множество процедур, которые вы, вероятно, предпочли бы, чтобы ваш парикмахер больше не делал). Стоматология не была признана в период становления медицинских школ в США в 1700-1800-х. В конце концов, в 1840 году была основана первая в стране стоматологическая школа.

По теме: Где найти недорогую и даже бесплатную стоматологическую помощь в США

«С самого начала современной эпохи велись споры о месте стоматологии в общей системе здравоохранения, но в итоге все сложилось однозначно: стоматологическое образование, регулирование и практика изолированы от остального здравоохранения», — пишет Элизабет Мерц, заместитель директора по исследованиям Центра Healthforce Калифорнийского университета в Сан-Франциско, в своей статье 2016 года, посвященной разрыву между стоматологией и медициной.

В 1960-1970-х годах, отмечает она, потребители в основном сами оплачивали свои стоматологические расходы, в то время как большинство населения имело ту или иную больничную или хирургическую страховку для получения медицинской помощи. Предоплаченный стоматологический план должен стимулировать посещение стоматолога, поскольку он, по крайней мере, покрывает часть расходов. Однако эта бизнес-модель стала оправданной для страховщиков только после того, как они поняли, что не все станут пользоваться этой льготой — люди и работодатели будут платить за страховку, но не обязательно ходить.

Поэтому сегодня в Америке существует система, в которой мы выделяем стоматологическую помощь в отдельное маленькое царство. То же самое мы делаем и со стоматологическим страхованием относясь к нему так, как будто оно служит другой цели.

«Медицинское страхование построено таким образом, чтобы помогать вам больше всего в период болезни, — пояснил Майкл Адельберг, исполнительный директор Национальной ассоциации стоматологических планов, торговой группы, представляющей страховщиков стоматологических услуг. — Стоматологическое страхование в большей степени ориентировано на профилактику и помощь людям, многие из которых по природе своей не склонны посещать стоматолога».

Хотя, опять же, наличие стоматологической страховки не всегда равносильно тому, чтобы раз в два года посещать стоматолога.

Страховые программы

Программы Medicaid и Medicare, разработанные в 1960-х годах, как исключали стоматологические услуги из страхового покрытия, так и продолжают это делать.

Стоматологические услуги не включены в обычную программу Medicare, за исключением особых случаев, когда они рассматриваются как часть какой-либо другой медицинской процедуры (например, по пересадке сердца или органов). Хотя 90% планов Medicare Advantage предлагают то или иное покрытие стоматологических услуг, качество этого покрытия может сильно различаться. Пациенты часто не знают об ограничениях этих дополнительных планов, когда подписываются на них, поэтому они думают, что подписались на комплексное обслуживание, а в итоге им предлагается только чистка зубов.

«Необходимо читать мелкий шрифт плана», — заметил Мишель Розенберг, директор группы по вопросам здравоохранения Управления правительственной отчетности.

Штаты обязаны покрывать стоматологические услуги для всех детей, включенных в программу Medicaid. Большинство штатов предлагают взрослым как минимум экстренную стоматологическую помощь, но многие не предлагают ничего сверх этого. Закон о доступном здравоохранении объявил детскую стоматологическую помощь основной медицинской льготой (хотя это несколько сложнее, в зависимости от штата), но не сделал многого для взрослых. Нерешенные стоматологические проблемы могут привести к страшным негативным последствиям, включая заболевания десен и недиагностированный рак полости рта.

Поскольку стоматология не относится к числу основных услуг, на нее не распространяется целый ряд правил защиты пациентов, пояснил Вуйчич.

«В соответствии с Законом о доступном здравоохранении мы защитили потребителей от расходов на медицинское обслуживание. Мы сказали, что вам не может быть отказано в обслуживании из-за предсуществующих заболеваний. Есть ограничение на сумму, которую семья будет ежегодно платить из своего кармана за медицинское обслуживание, не имеет значения, насколько вы больны, — пояснил он. — Все это не относится к стоматологии, поскольку она не регулируется как основная услуга. Поэтому мы немного отстаем, когда речь идет о том, какие виды страхования существуют».

Нет ни героев, ни однозначных злодеев

Исследование за исследованием показывают, что американцы как имеющие, так и не имеющие страховки, отказываются от посещения стоматолога и лечения зубов, поскольку это очень дорого. Это решение может оказаться еще более дорогостоящим — сотни тысяч людей ежегодно попадают в отделение скорой помощи из-за часто предотвратимых стоматологических заболеваний, что, по одной из оценок, обходится в $2 млрд.

Существует множество доказательств того, что отход от существующего положения вещей в области стоматологии и стоматологических льгот будет положительным для пациентов. Одно из исследований показало, что люди с низкими доходами, получившие доступ к стоматологической страховке в рамках программы Medicaid, действительно стали чаще посещать стоматолога. Другое же исследование показало, что включение стоматологического покрытия в медицинские планы (в данном конкретном случае для детей) позволило снизить расходы бенефициаров.

Что же мешает переменам? Политическая энергия, направленная на решение проблемы стоматологических льгот, не слишком велика, а когда она есть, то вызывает сопротивление тех, кто предпочитает статус-кво.

«Сама стоматология ведет активную и дорогостоящую кампанию за сохранение существующего положения вещей, — заметила Лиза Саймон, стоматолог и врач из Brigham and Women’s Hospital и Harvard Medical School. — В последнее время было много возможностей для интеграции стоматологического страхования в программы Medicare и Medicaid различными способами, и многие стоматологи решительно выступали против этого».

По словам Саймон, многие стоматологи по-прежнему занимаются частной практикой имея собственные кабинеты, и, как правило, принимают государственные страховки по низким тарифам, если вообще принимают.

«Они склонны очень остро реагировать на любые попытки обновления страховой индустрии», — пояснила она.

Слабая регуляция

В 2021 году ADA боролась против предложения демократов обеспечить стоматологическую страховку для всех получателей Medicare в рамках программы президента США Джо Байдена Build Back Better утверждая, что основное внимание должно уделяться пожилым людям с низкими доходами, а не всем подряд.

«Как ассоциация, мы не против этого. Вопрос в том, как это будет организовано», — уточнил Марк Витале, стоматолог из Нью-Джерси и бывший председатель совета по правительственным вопросам Американской стоматологической ассоциации.

По его словам, введение стоматологических льгот для всех лиц старше 65 лет может оказаться «непомерно дорогим» для федерального правительства. Он отметил, что между системой Medicare и стоматологией существуют структурные различия: «Мы используем разные коды, разные классификаторы, разные типы таблиц оплаты».

«ADA — это торговая группа, которая защищает интересы своих членов, частнопрактикующих стоматологов, которые очень хорошо работали в рамках существующей системы и считают, что Medicare может увеличить их административную нагрузку или обеспечить более низкое возмещение, в котором они не заинтересованы», — пояснила Саймон.

В итоге Белый дом отказался от этого плана в рамках более широкого решения о сокращении пакета.

Индустрия стоматологического страхования слабо регулируется и по многим показателям хотела бы, чтобы все так и оставалось. Одна из недавних битв разгорелась вокруг коэффициентов медицинских потерь (MLR), которые определяют, какая часть доходов, получаемых страховщиками от страховых взносов, идет на удовлетворение медицинских претензий и повышение качества обслуживания по сравнению, например, с административными расходами. ACA требует от медицинских страховщиков поддерживать MLR на уровне 80/20, но не затрагивает стоматологию.

В 2022 году избиратели штата Массачусетс высказались за инициативу, которая обяжет страховщиков стоматологических услуг направлять не менее 83% страховых взносов на лечение и улучшение качества обслуживания пациентов. Стоматологи с интересом относятся к правилам MLR. Стоматологические страховщики и представляющая их интересы организация NADP — не очень. Они утверждают, что в таких низкопремиальных продуктах, как стоматологическое страхование, больший процент операционных расходов, естественно, приходится на фиксированные затраты.

«Моя отрасль считает, что применение коэффициента убыточности на медицинском уровне к любым низкопремиальным продуктам без учета фундаментальных экономических различий между медицинским и стоматологическим страхованием просто глупо, — подчеркнул Адельберг. — Общая тема здесь в том, что все заинтересованные стороны хотели бы получить больше денег в свои карманы».

Некоторые стоматологи отмечают, что за последние десятилетия страховые максимумы не повышались, хотя цены на стоматологические услуги росли.

«Сорок лет назад за $1500 можно было получить много стоматологических услуг, — навел пример Витале. — Сегодня $1500 не позволяет так много. Мой вопрос к страховым компаниям: почему вы не увеличили размер страхового возмещения?».

Сложная задача

В результате все это приводит к тому, что посещение стоматолога (и оплата его услуг) может оказаться действительно сложной задачей.

Когда люди выбирают планы стоматологического страхования, они должны понимать, что это не страховка. Ричард Мански, заведующий кафедрой общественного здравоохранения в стоматологической школе Мэрилендского университета, считает, что это скорее похоже на Amazon Prime: вы передаете компании деньги, а она в ответ выходит на рынок, ищет продавцов (в данном случае — поставщиков услуг) и пытается предложить вам более выгодные предложения, чем те, которые вы могли бы получить сами.

Вам может быть интересно: главные новости Нью-Йорка, истории наших иммигрантов и полезные советы о жизни в Большом Яблоке — читайте все это на ForumDaily New York

«Когда вы покупаете стоматологическую страховку, а вы покупаете такую страховку, где стоматолог входит в сеть, это означает, что стоматолог согласился с установленными ценами на все эти процедуры, — пояснил он. — Таким образом, даже если страховая компания не заплатила ни копейки, вы уже получаете в ответ действительно ценную услугу, а значит, вам не нужно договариваться со стоматологом».

Действительно, если у вас болезненная зубная инфекция или что-то в этом роде, вы, скорее всего, не в том положении, чтобы обсуждать скидки с врачом.

Существуют способы выработки стратегии в отношении стоматологического обслуживания и страховки. Если пациент превысил свой годовой максимум, он может рассмотреть возможность переноса некоторых процедур на следующий год.

Люди могут попытаться заранее определить, стоит ли вообще оформлять стоматологическую страховку. Скажем, у человека никогда не было кариеса, он просто ходит два раза в год на чистку и осмотр — стоимость этого может быть меньше, чем страховой взнос. А может быть, предлагаемая страховка вообще мало что оплачивает в случае более сложных проблем.

«Я говорю о том, что для посещения стоматолога не нужна страховка, — подчеркнул Витале. — Сегодня в стоматологических кабинетах есть планы лояльности, предлагаются различные способы финансирования».

Он отметил, что люди могут попытаться договориться со своими стоматологами о скидках, но, как уже говорилось, в этом случае все зависит от ваших навыков.

Сценарий, при котором пациенты должны пытаться предугадать, какое обслуживание им понадобится, и надеяться, что оно не окажется слишком дорогим, далек от идеального. По словам Саймон, нереально ожидать, что люди будут сами рассчитывать свои расходы на здравоохранение, «потому что это требует такого уровня сложности в понимании ценообразования в здравоохранении, доступа к здравоохранению и всех остальных вещей, что делает его крайне несправедливым».

«Если английский язык для кого-то неродной, или человек работает на нескольких работах, или поездка на автобусе к стоматологу очень неблизкая, то разобраться в основах страхования и понять, стоит ли оно того, чтобы нести финансовую нагрузку, еще сложнее. Вот почему так плохо то, как работает наша система стоматологического «страхования», — она действительно несправедлива для большинства людей, — заявила Саймон. — Для любого человека, но хуже всего она работает для тех, кто больше всего нуждается в помощи».

Стоит отметить, что пациентам среди прочего бывает трудно определить, какие именно процедуры им действительно необходимы у стоматолога — в одних кабинетах рекомендуют базовые процедуры, в других — может сложиться впечатление, что предлагают сделать все. Пациенты должны быть гораздо более вовлечены в принятие решений по уходу за собой.

Конечно, все это легче сказать, чем сделать. У большинства людей нет ни времени, ни сил на то, чтобы разбираться со своим стоматологическим обслуживанием или стоматологической страховкой, да и не нужно. С точки зрения пациента, нетрудно взглянуть на это и задуматься, нет ли в Америке лучшего пути к охране здоровья полости рта, чем тот, который мы используем сейчас. Дело в том, что для этого потребуются законодательные акты и иная нормативная база.

Это может означать принятие Конгрессом мер по расширению стоматологического покрытия в рамках программ Medicare и Medicaid. Стоматологическое сообщество, скорее всего, будет сопротивляться этому, хотя Мански сказал, что, по его мнению, существует некая сделка, с которой обе стороны, вероятно, смогут «смириться».

Можно также представить себе требования, которые, например, избавляют от максимумов на стоматологическое страхование и защищают потребителей от высоких затрат. Возможно, в один прекрасный день стоматология станет частью обычного медицинского страхования — как только в стране перестанут относиться к зубам как к отдельной телесной единице.

Читайте также на ForumDaily:

Круче Уоррена Баффета: как бывшая сотрудница налоговой службы превратила $5000 в $22 млн

Покупки в интернете: какие способы оплаты самые безопасные, а каких лучше избегать

Власти Флориды забили тревогу из-за плотоядных бактерий: что нужно знать

Поговорите с ИИ 10 секунд, и он скажет, есть у вас диабет или нет

Как выиграть джекпот в лотерею: стратегии от математиков и специалистов по статистике

IRS объявила новые налоговые ставки: сколько вам придется отдать дядюшке Сему

Цент за центом — выйдет доллар: как насобирать внушительную сумму, экономя на мелочах

Хотите больше важных и интересных новостей о жизни в США и иммиграции в Америку? — Поддержите нас донатом! А еще подписывайтесь на нашу страницу в Facebook. Выбирайте опцию «Приоритет в показе» —  и читайте нас первыми. Кроме того, не забудьте оформить подписку на наш канал в Telegram  и в Instagram— там много интересного. И присоединяйтесь к тысячам читателей ForumDaily New York — там вас ждет масса интересной и позитивной информации о жизни в мегаполисе.