Миллионы жителей США в 2019 году могут получить огромные счета из больниц

Поток неожиданных больничных счетов может начать поступать в почтовые ящики США уже в январе, если две гигантские коммерческие медицинские компании не решат спор о том, останутся ли тысячи врачей в страховых сетях пациентов.

Фото: Depositphotos

Крупнейшая американская страховая компания UnitedHealthcare вступила в схватку с одним из крупнейших работодателей для врачей, Envision Healthcare. Масштабное сражение два гиганта ведут за цены, в которые обходятся услуги 25 000 врачей скорой помощи, анестезиологов и других больничных клиницистов Envision, пишет Time.

Если процесс зайдет в тупик, 27 миллионов частных пациентов UnitedHealthcare могут получать огромные счета-сюрпризы за услуги врачей, начиная с 1 января, когда доктора Envision выйдут из сети.

Envision уже подвергался критике из-за его практики выставления счетов в ситуациях, когда его врачи не участвовали в планах медицинского обслуживания пациентов. Мужчина из Флориды получил счет в размере 2255 долларов от дочерней компании Envision после того, как в 2014 году первую помощь после травмы лица ему оказывал врач, который не был в страховой сети.

Еще в одном случае жительница Калифорнии обратилась в сетевую больницу с болью в животе — выяснилось, что ей нужна срочная операция на желчном пузыре. Страховая покрыла хирургическое вмешательство, но женщине пришлось заплатить 4447 долларов в пользу Envision за две поездки в отделение неотложной помощи.

Судья отклонил дело жителя Флориды, истец и ответчик по делу из Калифорнии находятся в процессе переговоров.

«С документами приемного отделения скорой помощи, пациенты не имеют никакого контроля, не имеют возможности оставаться в сети», — говорит Пол Гинзбург, экономист в области здравоохранения и директор Инициативы USC-Brookings Schaeffer по политике здравоохранения.

Противостояние наступает, когда пациентам и страховщикам все больше надоедают неожиданные медицинские счета и растущие расходы на страхование, которые могут уничтожить семейные финансы. Согласно августовскому опросу, проведенному Чикагским университетом, более половины американцев получали неожиданные медицинские счета. Каждый пятый случай поступления человека в отделение неотложной помощи привел к неожиданному счету, сообщили экономисты из Федеральной торговой комиссии в 2017 году.

Страховщики заключают договоры с сетями врачей и больниц, чтобы определиться с тем, сколько они будут платить за медицинское обслуживание своих клиентов. Во многих планах медицинского обслуживания пациенты по-прежнему могут посещать врачей за пределами страховой сети, и страховщик нередко оплачивает некоторую часть счета. Но поставщики медицинских услуг, не входящие в сеть, могут попытаться взыскать остальную часть своих расходов с пациентов напрямую. Эта практика, известная как выставление счетов на баланс, разозлила потребителей и вызвала пристальное внимание со стороны регулирующих органов.

Несколько штатов, включая Калифорнию, Флориду и Нью-Йорк, пытались ограничить эту практику. В этом году как республиканцы, так и демократы выступили спонсорами федерального законодательства, ограничивающего расходы для пациентов в случаях, когда врачи больницы работают вне сети.

На кону стоят большие суммы. Envision получает около 1 миллиарда долларов годового дохода от UnitedHealthcare. Общий доход в прошлом году составил 7,8 миллиарда долларов. UnitedHealthcare заявила, что около 650 000 ее клиентов получили помощь от врачей Envision в прошлом году.

Обе компании будут виновны в том ударе, который настигнет пациентов, если не будут урегулированы вопросы возмещения, хотя обе стороны заявляют, что надеются достичь соглашения. Несмотря на то что противостояние между страховщиками и поставщиками медицинских услуг распространено, ставки в этом вопросе особенно высоки из-за размера обеих компаний и того факта, что у пациентов практически нет возможности избегать врачей Envision в чрезвычайных ситуациях.

Фото: Depositphotos

Конфликт разгорается с октября, когда UnitedHealthcare опубликовала письмо, которое отправляла больницам, предупреждая, что их пациенты будут недовольны «из-за более высоких расходов и путаницы». Компания также создала сайт, обвиняющий Envision в «взвинчивании цен» из-за платы вдвое больше за услуги экстренных служб.

«Мы по-прежнему сторонники сотрудничества с Envision в поиске решения, которое возобновит их участие в нашей сети по ценам, доступным и предсказуемым для клиентов и участников, которых мы обслуживаем», — сказал в электронном письме официальный представитель UnitedHealthcare Стивен Шивинкси.

Envision винит страховщиков за пробелы в охвате, которые оставляют пациентов незащищенными. «Мы просто не понимаем, почему United заинтересован в том, чтобы вытолкнуть большую группу работников экстренной помощи из сети», — сказал Боб Нили, представитель Envision.

Envision — одна из немногих крупных компаний, занимающихся медицинским персоналом, которые нанимают врачей скорой помощи, анестезиологов и других клиницистов и направляют их в больницы по всей стране. Компании, занимающиеся обслуживанием врачей, могут помочь снизить затраты для больниц и направить врачей в районы, где больницы могут испытывать трудности с поиском квалифицированного персонала.

Компания была создана в результате ряда приобретений, кульминацией которых стало слияние в 2016 году с AmSurg, крупным хирургическим центром и медицинской группой. В октябре частный гигант KKR приобрел объединенную компанию за 9,5 млрд долларов, включая долги.

Счета Envision не зависят от больниц, где работают его врачи. Это означает, что даже пациенты, которые выбирают больницу в сети своего плана медицинского обслуживания, могут столкнуться со счетами от врачей Envision, которые не входят в их страховку.

После слияния с AmSurg Envision пытается избавиться от репутации агрессивной практики выставления счетов, которая, по его мнению, является незаслуженной. Главный исполнительный директор AmSurg Кристофер Холден стал владельцем Envision после объединения компаний два года назад. Он пообещал изменить курс. «Мы нацелены на то, чтобы перевести большинство наших отношений в статус внутри сети», — сказал он инвесторам в феврале 2017 года в своем первом отчете о прибыли.

Корни спора с UnitedHealthcare уходят в 2009 год, когда группа врачей из Флориды под названием Sheridan Healthcorp подписала многолетний контракт со страховщиком. Благодаря ряду приобретений Sheridan стал частью того, что сейчас называется Envision Healthcare, и все больше и больше врачей оказываются под эгидой этого контракта.

Фото: Depositphotos

Контракт всплыл в судебном процессе, который Envision возбудил против UnitedHealthcare в марте — редкое дело, которое позволяет пролить свет на то, что происходит за закрытыми дверями в компаниях, определяющих цены на медицинские услуги.

Согласно иску Envision, UnitedHealthcare не оплатила вновь приобретенные медицинские группы по контракту, когда Envision расширила свою деятельность. Envision заявила, что решение «наносит ущерб пациентам в финансовом отношении, в то же время экономя деньги UnitedHealthcare за счет пациентов».

UnitedHealthcare возразила в юридических документах, что «добавление Envision и ее многочисленных дочерних компаний привело к радикальному расширению объема специальностей, значительно превосходящих те, которые первоначально предполагались в контракте». Страховщик также обвинил Envision в «ненадлежащей игре в прятки» для увеличения прибыли без надлежащего уведомления о повышении цен. Иск был направлен в частный арбитраж, который продолжается и сегодня.

Повышение цен было частью программы для Envision и его предшественников. Соглашения с крупными страховщиками обычно заключались на несколько лет и «часто предусматривали ежегодное повышение ставок возмещения», согласно годовому отчету AmSurg за 2015 год.

Отредактированная копия оспариваемого контракта 2009 года показывает, что UnitedHealthcare первоначально согласилась оплатить 80% приемлемых расходов. Это схема, которой страховщики обычно стараются избегать, потому что медицинские компании могут устанавливать свои расходы так, как им нравится. В ноябре, после того, как Bloomberg News поинтересовался документом, компании обратились в суд с просьбой переправить копию контракта без дополнительной информации с целью скрыть ставку контракта, о которой договорились компании. Обе компании отказались комментировать предыдущее соглашение.

По словам Гинзбурга, если компании не смогут договориться до января, UnitedHealthcare будет вынуждена оградить своих клиентов от счетов Envision, поскольку у нее мало возможностей для перенаправления пациентов к другим поставщикам.

UnitedHealthcare заявила, что создаст горячую линию для пациентов, чтобы сообщать о неожиданных счетах от Envision и выступать за снятие этих счетов. Нили из Envision сказал, что компания предпочитает оставаться в сети, но в любом случае она рассчитывает получить оплату.

«Мы продолжим работать с пациентами, а затем продолжим искать возмещение», — сказал он.

Читайте также на ForumDaily:

Узнайте, сколько налогов вы заплатите за 2019 год: новые цифры от Налоговой службы

Вся правда о жизни в Америке: 15 фактов об американской мечте

В Нью-Йорке открылась регистрация на Obamacare: что нужно знать

Американское гражданство в подарок новорожденному: зачем россиянки ездят рожать в США

Хотите больше важных и интересных новостей о жизни в США и иммиграции в Америку? — Поддержите нас донатом! А еще подписывайтесь на нашу страницу в Facebook. Выбирайте опцию «Приоритет в показе» —  и читайте нас первыми. Кроме того, не забудьте оформить подписку на наш канал в Telegram  и в Instagram— там много интересного. И присоединяйтесь к тысячам читателей ForumDaily New York — там вас ждет масса интересной и позитивной информации о жизни в мегаполисе.