Как быть, если вам нужна дорогостоящая медицинская процедура, а страховая компания отказывается ее оплачивать

Ваш врач говорит, что вам нужно дорогостоящее лечение, но ваша страховая компания говорит, что они не собираются платить. Неясно, как часто потребители сталкиваются с этим ужасным сценарием. Когда это происходит, защитники пациентов говорят, что вы не всегда должны принимать отказ медицинского страхования в страховом покрытии, сообщает StarTribune.

Фото: IStock

Они рекомендуют задать страховщикам и поставщикам медицинских услуг два вопроса: почему услуга не покрывается? И можно ли отменить решение?

Если это дает неудовлетворительные ответы, есть больше вариантов, включая подачу официальной апелляции, звонок в регулирующие органы и просьбу работодателей вмешаться, если это касается покрытия на рабочем месте.

«Я думаю, что первый шаг — попытаться неофициально посмотреть, сможете ли вы это исправить, — сказала Карен Поллитц, содиректор Программы по защите пациентов и потребителей в Фонде семьи Кайзер. — Когда возникает проблема, я обычно беру трубку — я жду, сколько музыки во время ожидания они смогут сыграть для меня, — и спрашиваю, могут ли они передумать».

По теме: Кофе полезен для памяти: ученые из Гарварда рассказали, как его пить, чтобы улучшить работу мозга

В июле калифорнийский фонд опубликовал годовой отчет, который является одним из наиболее заметных, хотя и ограниченных, оценок отказов в покрытии в медицинском страховании.

Используя данные о планах медицинского страхования за 2020 год, проданных на правительственном рынке HealthCare.gov, исследователи подсчитали, что в этом году страховщики отклонили в среднем около 18% требований внутри сети. Показатели отказов существенно различались у разных страховщиков: от 1% до более 80%.

В отчете Кайзера рассматривались только отказы в страховом покрытии, проданном частным лицам, которые, по оценкам, составляют менее 6% населения США. Тем временем данные рынка охватывают участников всего 33 штатов — в эту группу не входит Миннесота.

«Уровень отказов, о котором сообщается для рыночных планов, кажется мне существенным, — сказал Поллитц. — У нас нет никакого базового сравнения, такого как уровень страхового покрытия, спонсируемого работодателем, которое есть у большинства людей».

Почему некоторые претензии отклоняются

Ставки, однако, не отражают того, будут ли в конечном итоге выплачены претензии, как сказала Кристин Гроу, пресс-секретарь Планов медицинского страхования Америки, торговой группы для страховых компаний. Отказы могут происходить из-за того, что поставщики медицинских услуг не предоставили достаточной информации, в заявлении отсутствовало предварительное разрешение или направление, или конкретная услуга исключена из покрытия, как сказал Лукас Нессе, исполнительный директор Совета Миннесоты по планам здравоохранения, торговой группы для некоммерческих страховщиков штата.

«Отказы обычно приводят к задержкам платежей поставщикам и иногда требуют от врачей повторной подачи заявлений», — говорится в заявлении Нессе.

Тем не менее, есть множество отказов, в которых пациенты несут финансовую ответственность за огромные медицинские счета, как сказал Джонатон Хесс, исполнительный директор Athos Health. По словам Хесса, ни поставщики медицинских услуг, ни страховые компании не сообщают публично информацию об этих отказах, что лишает посторонних возможности точно знать, сколько людей осталось с непокрытыми расходами на десятки тысяч долларов.

Вот почему некоммерческая организация Cancer Legal Care из Окдейла, предоставляющая бесплатные юридические услуги горожанам Миннесоты, больным раком, несколько лет назад запустила программу, помогающую онкологическим пациентам добиваться страхового покрытия, когда планы медицинского обслуживания отказывают.

С 2020 года программа помогла 31 пациенту получить страховое покрытие на сумму около $1,8 миллиона.

«Отказывали им по самым разным причинам, и нашим клиентам и их поставщикам не удалось добиться отмены отказов», — сказал Билл Фоули, адвокат по медицинскому страхованию в Cancer Legal Care. Некоммерческая группа «взяла на себя обязательство, наняв пару юристов с уникальной квалификацией для помощи в разработке и управлении программой».

С чего начать, если отказали

По словам Фоули, не все медицинские услуги будут покрыты. Но пациенты, которые просматривают формулировку контракта своего плана медицинского страхования и думают, что в страховом покрытии было отказано по ошибке, имеют возможность оспорить его.

Еще до подачи апелляции пациенты должны поговорить со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы узнать, есть ли способ разрешить ситуацию, поскольку отказы могут быть связаны с ошибками в выставлении счетов, которые можно исправить.

У страховщиков есть процесс подачи внутренних и внешних апелляций. По словам Фоули, чтобы доказать свою правоту, потребители должны получить и просмотреть материалы плана медицинского страхования, в которых подробно изложены детали их страхового покрытия. Он отметил, что это подробные документы, объем которых обычно превышает 100 страниц, а не сводки о преимуществах, занимающие всего несколько страниц, которые обычно видят клиенты.

«Если вы продолжаете заходить в тупик, вам нужен кто-то, кто сможет вас защитить, — сказал Фоули. — Ваш финансовый директор звонит страховщику, или ваш менеджер по льготам звонит брокеру, который подписал вашу компанию со страховщиком — это не первые места, куда можно обратиться, но они могут добиться пересмотра вашего требования».

Что делать, если внутренняя апелляция не удалась?

После попытки подать внутреннюю апелляцию в страховую компанию люди с полностью застрахованными планами медицинского страхования могут подать внешнюю апелляцию, отправив запрос в Департамент торговли Миннесоты или в Департамент здравоохранения Миннесоты. Некоторые планы работодателей регулируются федеральным правительством.

В Департаменте торговли штата есть сотрудники, которые помогают потребителям определить, какое агентство регулирует их план медицинского страхования и, следовательно, должно решить их проблему, как сказала Джулия Дрейер, заместитель в отделе страхования департамента.

Федеральные данные свидетельствуют о том, что относительно небольшое количество людей обращаются с официальными апелляциями в ответ на отклоненные претензии,как говорит Эми Монахан, эксперт по закону о льготах для сотрудников в Университете Миннесоты. Это потенциально упущенная возможность для людей с полностью застрахованными планами медицинского страхования в Миннесоте, сказала Монахан, потому что правила суда штата здесь для внешних апелляций более удобны для потребителей, чем в других штатах.

Почему покрытие может отличаться

С полностью застрахованными планами страховщики берут на себя финансовый риск в отношении стоимости претензий. В то время как частные лица, а также многие малые и средние предприятия покупают полностью застрахованное покрытие, многие работодатели, особенно крупные компании с большим штатом, используют планы самострахования, регулируемые федеральным правительством.

По словам Монахан, все чаще медицинские страховые компании принимают руководящие документы, в которых указываются обстоятельства, при которых они будут предоставлять покрытие для новых и дорогостоящих видов лечения. По ее словам, это «урегулирование медицинской необходимости» является растущей проблемой для пациентов, потому что они вынуждены спорить «о том, соответствуете ли вы списку, а не о том, является ли это подходящим лечением».

«Я знаю, что нет никаких крупных всеобъемлющих источников, которые сообщали бы вам в среднем процент отклоненных медицинских заявлений», — сказала Монахан.

Как работают страховые компании Миннесоты

В отчете Kaiser Family Foundation говорится, что у компании Bright Health, базирующейся в Блумингтоне, уровень отказов превышал 18% в отношении индивидуального рыночного покрытия в шести из восьми штатов, где она работала в течение 2020 года. Страховая компания не ответила на вопросы по поводу результатов.

По сообщению Кайзера, у Medica из Миннетонки было больше среднего количества отказов для ее индивидуального рыночного бизнеса в Канзасе, Миссури и Оклахоме.

В целом Medica заявила, что неудивительно, если уровень отказов страховщиков в Миннесоте будет ниже, чем в других штатах, потому что поставщики медицинских услуг здесь много лет работали с некоммерческим планом медицинского страхования. По словам страховщика, благодаря опыту врачи и больницы изучают правила Medica по выставлению счетов, а также когда требуется разрешение или направление.

«В штатах, где мы развиваем отношения с поставщиками, мы видим больше отказов из-за неправильного или неполного выставления счетов, отсутствия направлений или услуг вне сети», — говорится в заявлении Medica. — Не каждый отказ является клиническим решением. Многие, если не большинство, являются административными».

Вам может быть интересно: главные новости Нью-Йорка, истории наших иммигрантов и полезные советы о жизни в Большом Яблоке – читайте все это на ForumDaily New York.

Чиновники HealthPartners заявили, что они активно работают с участниками и поставщиками медицинских услуг, чтобы избежать неожиданных отказов, что в 2021 году привело к тому, что уровень отказов в удовлетворении требований составил 3,5% для всех индивидуальных рыночных планов медицинского обслуживания. Часть подписчиков HealthPartners получают помощь в больницах и клиниках, принадлежащих некоммерческой страховой компании.

«Контрактные поставщики и планы медицинского страхования работают с контрактами и административной политикой, — говорится в заявлении страховой компании. — Если заявка контрактного поставщика отклонена из-за проблем с кодированием или отправкой, поставщик не может требовать полной оплаты от своего пациента. Претензии, отклоненные по другим причинам, могут быть выставлены пациенту».

Читайте также на ForumDaily:

Налоговые каникулы-2022: где и на каких школьных принадлежностях можно сэкономить

В США отзывают солнцезащитный крем: он может вызвать рак крови

Где в США самое дорогое жильё: 10 городов, где цены на аренду зашкаливают

Хотите больше важных и интересных новостей о жизни в США и иммиграции в Америку? — Поддержите нас донатом! А еще подписывайтесь на нашу страницу в Facebook. Выбирайте опцию «Приоритет в показе» —  и читайте нас первыми. Кроме того, не забудьте оформить подписку на наш канал в Telegram  и в Instagram— там много интересного. И присоединяйтесь к тысячам читателей ForumDaily New York — там вас ждет масса интересной и позитивной информации о жизни в мегаполисе.