Страховщики хотят наказывать пациентов за обращение в скорую помощь по мелочам

Фото: depositphotos

Медицинская страховая компания Anthem является вторым крупнейшим страховым агентом в стране, и его дочерняя компания Blue Cross and Blue Shield of Georgia сообщила своим клиентам, что если они окажутся в отделении неотложной помощи с проблемой, которая не подпадает под определение чрезвычайной ситуации, то их страховое требование не будет удовлетворено.

Как пишет колумнист Майкл Хилтзик для «Лос-Анжелес Таймс», это еще одна уловка, чтобы удержать клиентов от обращения в скорую помощь по пустякам. Но эксперты говорят, что дочерняя компания Anthem играет с огнем. Она подталкивает пациентов проводить самодиагностику, а это может привести к непоправимым последствиям для здоровья людей.

«Пациенты не приходят с наклейкой на лбу, где написан диагноз. Мы, как врачи, не всегда можем отличить экстренное посещение от неэкстренного», — говорит Рене Сия из Института исследований политики здравоохранения в Калифорнийском университете в Сан-Франциско.

Blue Cross Blue Shield of Georgia, единственный страховщик, предлагающий индивидуальные страховые планы в 96 из 159 округов штата, в конце мая направил письма своим клиентам с предупреждением, что с 1 июля перестанет покрывать визиты в пункты неотложной помощи в неэкстренных случаях.

Компания называет экстренными случаями те, которые “разумный непрофессионал, обладающий средним знанием о медицине и здоровье, счел бы необходимым для немедленного лечения”. Остальные ситуации — не считаются экстренными. Они хотят, чтобы пациенты, не имеющие опасных симптомов, обращались за помощью к лечащему врачу вместо отделения неотложной помощи.

Принцип “prudent layperson” был введен в страховую сферу, чтобы защитить пациентов, а не заставлять их проводить предварительную самодиагностику. Идея заключалась в том, чтобы требовать от страховщиков рассчитывать свои выплаты в зависимости от того, как человек сам идентифицировал чрезвычайную ситуацию, а не на конечном диагнозе врачей. Однако политика Blue Cross Blue Shield of Georgia позволила страховщику самому принимать решение об удовлетворении требования после получения доказательств осмотрительных действий пациента и того, что последний нуждался в экстренной помощи.

Пресс-секретарь страховщика Cross Blue Shield of Georgia Дебби Даймонд объяснила, что цель новой политики компании — контроль затрат и направление пациентов не в дорогие отделения и клиники скорой помощи, а в более подходящие места для лечения.

«Люди обращаются с легкой простудой или постоянно используют пункт неотложной помощи как основное место лечения. Это должно прекратиться. Это проблема, которая мешает получать действительно доступную неотложную помощь», — сказала она.

Даймонд отметила, что эта политика не будет применяться к пациентам в возрасте до 14 лет. По ее словам, Anthem планирует реализовать аналогичную политику в Нью-Йорке, Миссури и Кентуки. Пока не известно, планирует ли компания применить эту политику в других штатах. Отметим, что страховая компания предоставляет свои услуги в 14 штатах, включая Калифорнию.

Страховщики и государственные органы много лет размышляли о том, как остановить поток обращений в пункты неотложной помощи без острой необходимости. Например, страховая компания Washington Medicaid разработала список из 500 диагнозов, которые не оправдывают посещения пунктов неотложной помощи. За подобные обращения они не будут выплачивать страховые суммы.

Но врачи утверждали, что многие симптомы из списка, например, головные боли, боли в ушах и бронхит могут быть индикаторами действительно серьезных заболеваний. Бронхит, например, часто нельзя отличить от пневмонии без рентгенограммы грудной клетки. Головные боли могут быть симптомами менингита, энцефалита или кровоизлияния.

Губернатор Кристин Грегуар отменила план в 2012 году, в день, когда он должен был вступить в силу. Впоследствии Вашингтон учредил программу, поощряющую больницы разрабатывать более эффективные системы отсечения ненужных посещений, частично путем обучения пациентов и выявления частых посетителей или пациентов, которые посещают больницу главным образом для того, чтобы получить наркотики.

Исследование Hsia, опубликованное в прошлом году в журнале American Medical Assn., показало, что врачи и медсестры в больницах часто не могли отличить неотложные от несрочных визитов, бегло взглянув на пациента. Шесть из десяти главных причин ненужных визитов, в том числе боли в животе, спине и грудной клетке, боль в горле и головные боли, также были среди 10 наиболее частых симптомов в действительно чрезвычайных ситуациях.

Многие пациенты, диагнозы которых впоследствии не посчитали неотложными, были доставлены скорой помощью и им была предоставлена неотложная помощь, — говорится в исследовании. «У каждого, кто работает в отделении неотложной помощи или в страховой, есть истории о совершенно неуместных обращениях», — отмечает Дэвид Андерсон, страховой эксперт Университета Дьюка.

«Проблема в том, что решение обратиться в неотложку как правило принимается невзвешенно. Большинство людей знают, что что-то не так, и они не понимают, это что-то не терпящее отлагательства или все же не особо серьезное. Точно не известно, сколько денег можно было бы сэкономить, если бы с такими случаями боролись активней. Пациент, посещающий больницу без причины — это скорее карикатура, и это происходит относительно редко», — сказал Ари Фридман, врач, который сотрудничал с исследованием Hsia.

Политика, направленная на сокращение необязательных посещений, основана на оценках, сделанных после окончательных диагнозов, которые пациенты не могут поставить себе без помощи врача. По словам Фридмана, услуги отделений неотложной помощи составляют всего от 2% до 6% от общего объема расходов на здравоохранение в США. «И большая часть средств идет на больных, а не на здоровых».

Hsia считает, что компания Blue Cross and Blue Shield of Georgia проводит «благонамеренную политику с опасными последствиями для пациентов». Исследования показали, что использование финансовых стимулов для сокращения медицинских услуг часто приводят к тому, что пациенты перестают обращаться как за несрочной помощью, так и за неотложной. Это было установлено в ходе классического исследования Rand Corp. в 1970-х годах, в котором было установлено, что пациенты, обязанные оплачивать медицинскую страховку, действительно реже обращались за медицинской помощью, чем те, кто получил бесплатные услуги, при этом «сократилось использование как высокоэффективных, так и менее эффективных услуг в примерно равной степени».

Даймонд отмечает, что пациенты компании Blue Cross and Blue Shield of Georgia имеют доступ к услугам электронного здравоохранения через смартфоны и другие подключенные гаджеты, что позволяет им удаленно разобраться в своих симптомах.

Но есть сомнения, насколько такая практика полностью заменяет очный визит в отделение неотложки. Во-первых, не все пациенты будут иметь доступ к смартфонам или к сети. Во-вторых, в случаях, когда даже специально обученные медсестры не могут безупречно судить о срочности помощи, необходимой пациенту, глядя на него, телефонная консультация может быть не очень надежной.

Как отмечает Hsia, подобная политика дочерней компании Anthem объяснима с экономической точки зрения. Но предприятия Anthem выбрали грубый и контрпродуктивный способ сократить расходы, возложив ответственность определять серьезность своего состояния на пациентов. При этом пациенты рискуют сотнями долларов или даже большими суммами. Если это мир здоровья будущего, это опасное и дорогостоящее место.

Читайте также на ForumDaily:

6 фактов о медстраховании, которые полезно знать каждому жителю штата Нью-Йорк

Как в США работает система ухода за пожилыми людьми

20 фактов о социальном страховании в США

Хотите больше важных и интересных новостей о жизни в США и иммиграции в Америку? — Поддержите нас донатом! А еще подписывайтесь на нашу страницу в Facebook. Выбирайте опцию «Приоритет в показе» —  и читайте нас первыми. Кроме того, не забудьте оформить подписку на наш канал в Telegram  и в Instagram— там много интересного. И присоединяйтесь к тысячам читателей ForumDaily New York — там вас ждет масса интересной и позитивной информации о жизни в мегаполисе.